한번에 이해되는 '본인부담상한제'

본인부담상한제란? 

과도한 의료비 지출로 인한 가계부담을 덜어주기 위하여 비급여, 선택진료비 등을 제외한 가입자의 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우, 초과금액을 공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영하는 제도입니다. 

 

 단, 비급여 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실)입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 본인부담상한액 산정시 연간 본인부담총액에서 제외된다. 

 

 

본인부담상한제 적용 구분 

사전급여

동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2021년 기준 최하 81만원(1분위) ~ 최고 584만원(10분위)을 넘는 경우 환자는 자기 해당 분위까지만 지불하고 초과된 금액은 공단에서 부담하게 됩니다. 

이 경우 소득분위별 상한액 초과분은 병,의원에서 직접 공단에 청구하는 경우를 사전급여라 합니다. 

 

사후급여

당해 연도에 환자가 여러 병,의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말 경에 최종 합산 하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려주는 급여입니다. 

 

신청시 주의사항

진료받는 사람이 본인 예금계좌로 지급신청을 해야하며, 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원 중인 사람, 출국, 군입대) 지계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서 또는 소견서 등을 제출하여야 하고, 그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 국민건강보험지사로 제출해야 한다. 

 

 

2021년 소득분위에 다른 본인부담상한액

출처 : 국민건강보험공단

 

 본인부담상한액 소득 수준은 가입자(세대별) 연평균 보험료( 1월 1일~ 12월 31일)에 따라 10분위로 구분(소득 수준은 다음해 8월에 결정되며 지역가입자는 세대별 직장 피부양자는 직장 가입자 보험료 기준이다.) 

 

 

국민 건강보험 환급금

보험료 환급이란?

보험료를 이중 또는 착오 납부, 자격의 소급상실, 보험료의 소급조정 등의 납부의무자에게 반환하여야 할 금액으로 발생한 것을 말합니다. 

 

기타 징수금 환급금 내용

기타징수금 환급금은 기타징수금 환급금을 이중 또는 착오납부, 결정취소 등의 사유로 환급금이 발생한 것을 환급하여 드리는 제도입니다. 

환급금은 납부할 다른 기타징수금 등에 충당되어 신청 시점에 따라 안내된 금액보다 작거나 지급금액이 없을 수 있습니다. 기타징수금 납부의무자 본인의 내역만 조회 및 지급신청이 가능합니다. 

 

보험료 체납 사전급여 제한 해제 공단 부담금 환급 내용 

건강보험료 체납으로 사전 급여가 제한 된 자가 급여 제한기간 중에 요양급여비 전체(100%)를 본인이 부담하고 진료를 받은 경우 진료사실통지 전 완납하거나 진료사실 통지 후 2개월 이내에 보험료를 완납하여 급여제한이 해제가 되면 해당 진료 건에 대해 건강보험을 적용하여 이미 부담한 진료비 중 심사평가원의 심사를 거친 심결공단부담금을 돌려드리는 제도입니다. 

본인계좌로만 신청이 가능하며 본인 이외의 계좌는 지사 방문 또는 우편으로 신청하여야 하면 구비서류는 지급신청서, 위임장, 위임자 및 피위임자의 신분증 등을 같이 제출하여야 합니다. 

조회하는 분이 가입자인 경우 본인은 물론 현재 동일 건강보험증에 등재되어 있는 피부양자(세대원)의 환급금 내역조화와 지급신청이 가능합니다. 

조회하는 분이 피부양자(세대원(인 경우 본인의 환급금 내역조회와 지급신청만 가능합니다. 신청 오류건은 마이페이지 > 민원신청내역에서 사유를 확인하시기 바랍니다. 

 

약품비 본인 일부 부담 차액 지원금 내용

중증질환자 등의 의료비 부담을 경감하기 위하여 일부 항암제, 희귀질환치료제 등 고가의 신약을 투여받은 환자에게 약품비 본인부담금의 일부를 지원하는 제도입니다. 

 

 

 

 

환급금 조회 및 신청방법

PC로 신청시

국민건강보험공단 홈페이지 접속 --> 회원 가입 후 로그인 --> `환급금 조회/ 신청' 선택 --> 환급금액 표시

 

모바일 신청시

국민건강보험공단 어플 실행 --> 로그인 --> 메인페이지 하단 전체메뉴 --> 장기요양 --> 본인부담환급금 --> 본인신청 --> 환급금액 확인